Niedożywienie białkowo-energetyczne u dzieci i dorosłych: marasmus vs kwashiorkor, diagnostyka i etapy leczenia

Niedożywienie białkowo-energetyczne przyjmuje dwie skrajne postacie kliniczne o odmiennym patomechanizmie:

• Marasmus (suchy uwiąd kaloryczny): Wynika z całkowitego niedoboru energii i wszystkich makroskładników. Organizm adaptuje się poprzez mobilizację tkanki tłuszczowej i katabolizm białek mięśni szkieletowych przy zachowaniu syntezy albumin w wątrobie. Cechuje się skrajnym wyniszczeniem, zanikiem tkanki podskórnej ('twarz starcza'), brakiem obrzęków i apatią.
• Kwashiorkor (niedożywienie z niedoboru białka): Występuje, gdy dieta dostarcza energii (głównie z węglowodanów), lecz jest skrajnie uboga w pełnowartościowe białko. Brak aminokwasów załamuje syntezę albumin w wątrobie (ciężka hipoalbuminemia), co prowadzi do spadku ciśnienia onkotycznego osocza i uogólnionych obrzęków (obrzęki podudzi, wodobrzusze – 'brzuch głodowy').
• Stłuszczenie wątroby i zmiany skórne w kwashiorkor: Brak apolipoproteiny B uniemożliwia transport trójglicerydów z wątroby, powodując masywne stłuszczenie i powiększenie tego narządu (hepatomegalię). Dochodzą do tego łuszczące się zmiany skórne ('skóra złuszczona jak emalia') oraz odbarwienie i łamliwość włosów (objaw flagi).
• Postać mieszana (Marasmic Kwashiorkor): Najcięższa forma łącząca skrajne wyniszczenie mięśniowe z uogólnionymi obrzękami i najwyższą śmiertelnością.

Obiektywne rozpoznanie stopnia niedożywienia decyduje o kwalifikacji do leczenia szpitalnego:

• Obwód ramienia (MUAC – Mid-Upper Arm Circumference): Prosty, szybki i wysoce czuły wskaźnik u dzieci od 6. do 59. miesiąca życia. Wartość MUAC < 115 mm (czerwony pasek taśmy pomiarowej) definiuje ostre ciężkie niedożywienie (SAM) bezpośrednio zagrażające życiu; 115–125 mm (pasek żółty) oznacza niedożywienie umiarkowane (MAM).
• Siatki centylowe i wskaźniki Z-score WHO: Masa ciała do wzrostu (Weight-for-Height Z-score < -3 SD) oraz wskaźnik wzrostu do wieku (Height-for-Age Z-score < -2 SD definiujący przewlekłe zahamowanie wzrostu – stunting).
• Wskaźniki laboratoryjne u dorosłych: Stężenie albuminy (< 3,0 g/dl) i prealbuminy (< 15 mg/dl, czulszy marker o krótkim okresie półtrwania – 2 dni), całkowita liczba limfocytów (TLC < 1200/ul świadcząca o atrofii układu odpornościowego) oraz wskaźnik masy ciała BMI (< 18,5 kg/m2).
• Ocena utraty masy ciała: Niezamierzona utrata masy ciała powyżej 5% w ciągu miesiąca lub powyżej 10% w ciągu 6 miesięcy jest alarmującym kryterium niedożywienia klinicznego według kryteriów GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition).

Leczenie ostrego niedożywienia musi przebiegać według rygorystycznego protokołu WHO podzielonego na trzy fazy:

• Faza I: Stabilizacja (dni 1–7): Celem nie jest szybki przyrost wagi, lecz przywrócenie równowagi metabolicznej, leczenie hipotermii, hipoglikemii i odwodnienia. Podaje się specjalną formułę mleczną F-75 (75 kcal i 0,9 g białka na 100 ml) o niskiej osmolarności i obniżonej zawartości sodu, zapobiegając przeciążeniu krążenia i wątroby.
• Zapobieganie zespołowi ponownego odżywienia: Bezwzględny zakaz podawania posiłków bogatobiałkowych i bogatosodowych w pierwszych dniach. Obowiązkowa suplementacja potasu, magnezu, cynku oraz witaminy A. Żelazo jest przeciwwskazane w fazie stabilizacji, gdyż w stanie hipoalbuminemii wolne jony Fe nasilają infekcje i wywołują stres oksydacyjny.
• Faza II: Przejście i odbudowa (dni 8–14 i dalej): Po ustąpieniu obrzęków i odzyskaniu apetytu przechodzi się na formułę F-100 (100 kcal i 2,9 g białka/100 ml) lub gotową do spożycia żywność terapeutyczną RUTF (Ready-to-Use Therapeutic Food – pasta na bazie orzeszków ziemnych, mleka w proszku i witamin). W tej fazie włącza się żelazo w celu leczenia anemii.
• Faza III: Rehabilitacja i powrót do diety domowej: Edukacja żywieniowa rodziny, monitorowanie przyrostu masy ciała oraz stymulacja psychoruchowa dziecka w celu odrobienia zaległości rozwojowych.