Małopłytkowość (trombocytopenia): czynniki etiologiczne, diagnostyka laboratoryjna oraz strategie leczenia klinicznego

Płytki krwi (trombocyty) to niezbędne elementy morfotyczne krwi odpowiedzialne za hemostazę pierwotną – tworzenie pierwotnego czopu hemostatycznego zamykającego uszkodzone naczynie krwionośne:

• Zakres referencyjny – prawidłowa liczba płytek krwi wynosi od 150 000 do 450 000/µl (150–450 × 10⁹/l).
• Klasyfikacja ciężkości – małopłytkowość łagodna (100 000–150 000/µl), umiarkowana (50 000–100 000/µl), ciężka (20 000–50 000/µl) oraz zagrażająca życiu (<20 000/µl, przy której pojawia się wysokie ryzyko samoistnych krwawień wewnętrznych).
• Wykluczenie rzekomej małopłytkowości (pseudotrombocytopenii) – pierwszym krokiem diagnostycznym jest zawsze wykluczenie laboratoryjnego zlepiania się płytek krwi pod wpływem antykoagulantu EDTA. W tym celu wykonuje się badanie krwi pobranej do probówki z cytrynianem lub heparyną oraz mikroskopową ocenę rozmazu krwi obwodowej.

Przyczyny obniżenia liczby trombocytów dzieli się na dwie główne kategorie kliniczne:

• Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) – choroba autoimmunologiczna, w której układ odpornościowy wytwarza autoprzeciwciała (głównie klasy IgG) skierowane przeciwko glikoproteinom błonowym płytek (GPIIb/IIIa oraz GPIb/IX), prowadząc do ich przedwczesnego niszczenia w śledzionie oraz hamowania megakariopoezy w szpiku.
• Małopłytkowość wtórna – wywołana przez inne jednostki chorobowe: infekcje wirusowe (HCV, HIV, wirus Epsteina-Barr, CMV), zakażenie Helicobacter pylori, układowe choroby tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy SLE), zespoły limfoproliferacyjne (przewlekła białaczka limfocytowa CLL).
• Leki i toksyny – małopłytkowość polekowa indukowana m.in. przez heparynę (zespół HIT typu II), chemioterapeutyki, kwas walproinowy, sulfonamidy oraz nadużywanie alkoholu etylowego.
• Niewydolność szpiku i hipersplenizm – aplazja szpiku, nacieczenie nowotworowe szpiku kostnego, niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego oraz zastój krwi i sekwestracja w powiększonej śledzionie (np. w przebiegu marskości wątroby).

Stopień zagrożenia krwotocznego koreluje ściśle z bezwzględną liczbą trombocytów we krwi obwodowej:

• Płytki > 50 000/µl – pacjenci są zazwyczaj bezobjawowi; hemostaza jest zachowana, a krwawienia mogą wystąpić jedynie po ciężkich urazach lub dużych operacjach chirurgicznych.
• Płytki 20 000–50 000/µl – pojawiają się objawy skazy płytkowej po niewielkich urazach: łatwe powstawanie zasinień (siniaków), wybroczyny na skórze podudzi (petocje) oraz przedłużające się krwawienia po ekstrakcji zęba czy skaleczeniu.
• Płytki < 20 000/µl – stan wysokiego ryzyka samoistnych krwawień; pojawiają się krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej (pęcherze krwotoczne na policzkach), obfite krwawienia z nosa, krwiomocz oraz krwotoczne miesiączki.
• Płytki < 10 000/µl – stan bezpośredniego zagrożenia życia; dramatycznie rośnie ryzyko śmiertelnego krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego (krwotok śródczaszkowy) oraz masywnego krwotoku z przewodu pokarmowego.

Współczesna hematologia dysponuje skutecznymi metodami leczenia ukierunkowanymi na patomechanizm małopłytkowości:

• Leczenie pierwszej linii (ITP) – doustne glikokortykosteroidy (prednizon w dawce 1 mg/kg m.c. lub deksametazon w pulsach 40 mg/dobę przez 4 dni); hamują one fagocytozę płytek przez makrofagi i zmniejszają syntezę przeciwciał. W przypadkach pilnych lub przy nietolerancji sterydów stosuje się dożylne immunoglobuliny (IVIG w dawce 1 g/kg m.c.), które szybko blokują receptory Fc makrofagów.
• Leczenie drugiej linii – agoniści receptora trombopoetyny (TPO-RA: romiplostym, eltrombopag, awatrombopag), które bezpośrednio stymulują szpik kostny do wzmożonej produkcji płytek; przeciwciało monoklonalne rytuksymab (anty-CD20 niszczące limfocyty B wytwarzające autoprzeciwciała); splenektomia (chirurgiczne usunięcie śledziony będącej głównym miejscem niszczenia płytek).
• Postępowanie w ostrych krwawieniach zagrażających życiu – jednoczesne podanie koncentratu krwinek płytkowych (KKP), wysokiej dawki IVIG oraz dożylnych sterydów (metyloprednizolonu), a także kwasu traneksamowego (leku przeciwfibrynolitycznego).
• Leczenie małopłytkowości wtórnych – leczenie choroby podstawowej: eradykacja Helicobacter pylori, terapia przeciwwirusowa (HCV/HIV) lub natychmiastowe odstawienie leku wywołującego małopłytkowość.