Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): COX-1/COX-2-Hemmung, gastroduodenale Ulzerationen und Magen-Darm-Schutz

Die Schmerzlinderung durch NSAR beruht auf der gezielten Unterbrechung der Prostaglandinsynthese:

• Die Arachidonsäurekaskade: Bei Entzündungen wird Arachidonsäure aus Zellmembranen freigesetzt und über Cyclooxygenasen in Gewebshormone (Prostaglandine) umgewandelt.
• Konstitutive COX-1 (Schutzfunktion): Ist ständig in Magen, Nieren und Blutplättchen aktiv. Sie schützt die Magenschleimhaut durch Anregung der Schleim- und Bikarbonatbildung und sichert die Nierendurchblutung. In Thrombozyten steuert sie die Blutgerinnung (Thromboxan).
• Induzierbare COX-2 (Entzündungsfunktion): Wird erst am Entzündungsort durch Botenstoffe aktiviert und erzeugt Schmerz, Schwellung und Fieber.
• Klassische NSAR versus selektive Coxibe: Klassiker (Ibuprofen, Diclofenac) hemmen beide Enzyme und schädigen so den Magenschutz. Selektive COX-2-Hemmer (Celecoxib, Etoricoxib) schonen den Magen, erhöhen jedoch bei Dauereinnahme das kardiovaskuläre Thromboserisiko.

Die Einnahme von NSAR ist mit erheblichen Risiken für lebenswichtige Organe verbunden:

• NSAR-Gastropathie: Durch den Mangel an Prostaglandin E2 bricht die schützende Schleim- und Bikarbonatschicht des Magens zusammen. Die Magensäure greift das Gewebe direkt an. Über 50 % der Daueranwender entwickeln Schleimhautblutungen, viele erleiden Magengeschwüre.
• Gefahr der 'stummen' Blutung: Da NSAR gleichzeitig schmerzstillend wirken, bleiben Magengeschwüre oft unbemerkt, bis es zur akuten lebensgefährlichen Magenblutung (Teerstuhl, Bluterbrechen) oder Magenperforation kommt.
• Nierenschäden und Wasserretention: Prostaglandine halten die Nierendurchblutung aufrecht. NSAR verengen die Nierengefäße, senken die glomeruläre Filtration (GFR), lösen akutes Nierenversagen aus und führen zu Ödemen.
• Blutdruckanstieg und Herzinfarktrisiko: NSAR erhöhen den Blutdruck und schwächen die Wirkung von Blutdrucksenkern ab. Insbesondere Diclofenac steigert das Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle signifikant.

Ein evidenzbasierter Magenschutz verhindert schwere gastrointestinale Komplikationen:

• Risikofaktoren für Magenschäden: Alter über 65 Jahre, Magengeschwüre in der Vorgeschichte, gleichzeitige Einnahme von Kortison, Blutverdünnern (Marcumar, DOAKs, ASS), hohe NSAR-Dosierungen sowie unbehandeltes Helicobacter pylori.
• Begleitender Magenschutz mit PPI: Bei Risikopatienten muss zwingend ein Protonenpumpenhemmer (z. B. Pantoprazol 20 mg täglich nüchtern) verordnet werden. Die Säurereduktion senkt das Geschwürrisiko um über 80 %.
• Misoprostol als Prostaglandin-Ersatz: Ersetzt das fehlende Schutzhormon direkt, verursacht jedoch häufig Durchfälle und ist in der Schwangerschaft wegen wehenauslösender Wirkung streng verboten.
• Magen-schonende Alternativen: Bei Schmerzen ohne starke Entzündung ist Paracetamol das sicherere Basismittel. Topische Schmerzgele und Pflaster wirken lokal an Gelenken mit weniger als 5 % systemischer Aufnahme und schonen Magen und Nieren.